SCHEDA DI ISCRIZIONE 
10° Festival Nazionale del Cortometraggio
Corto Fiction Chianciano Terme
Cognome______________________________ Nome _____________________________
Via _______________________________ Città __________________ Cap ________
E-mail: Cell:
_________________________________________________________________________
Se socio Fedic specificare il Cineclub di appartenenza ______________________________________
TITOLO OPERA _________________________________________________ ANNO _______
DURATA _____________ SISTEMA ORIGINARIO ___________________
Il costo di produzione (in Euro) del cortometraggio è compreso tra:
superiore a 1000 1000 e 500 500 e 100 inferiore a 100
SCENEGGIATURA _______________________ MUSICHE ___________________________
REGIA _______________________________ MONTAGGIO _________________________
MAGGIORI INTERPRETI _______________________________________________________
==================================================================
Sezione a cui si intende partecipare (barrare la casella corrispondente)
| Fiction di Autori 0 | Sezione Scuola 0 | Premio Fedic D’Oro 0 | Tema facoltativo 0 |
|---|
Dichiaro di (obbligatorio):
Autorizzare e accettare incondizionatamente il regolamento del concorso in ogni sua parte
Autorizzo Immagini e Suono ad utilizzare i miei dati personali ai soli e esclusivi fini del concorso
Data ______________________ Firma _____________________________________
_________________________________________________________________________
Riassunto della trama (breve)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cenni biofilmografici
____________________________________________________________
____________________________________________________________
===================================================
(facoltativo):
Autorizzo Immagini e Suono a utilizzare il materiali da me inviato per la realizzazione della trasmissione televisiva annessa “Corto Corsari” e di essere titolare dei diritti di utilizzo del filmato;
E’ chiaro che tutti i diritti del cortometraggio rimarranno per sempre di proprietà dell’Autore e non verrà
usato a fine commerciale.
Data _______________________ Firma _________________________________